Kelahiran Pramatang

Pengenalan

Kelahiran pramatang juga dikenali sebagai kelahiran sebelum masa atau tidak cukup bulan. Ia merujuk kepada bayi yang dilahirkan sebelum usia kandungannya mencukupi 37 minggu - 40 minggu. Lazimnya, sesuatu kelahiran itu dianggap pramatang apabila bayi dilahirkan sebelum mencapai tempoh 37 minggu kehamilan ⁽¹⁾ .

Keguguran pula ditakrifkan sebagai kehilangan janin sebelum usia kandungannya mencapai tempoh 20 minggu.

Bagi kes kelahiran pramatang, usia kandungan adalah penting kerana ia akan menentukan kematangan organ dalam janin yang sedang berkembang, terutamanya paru-paru. Kematangan organ ini pula akan menentukan peluang untuknya hidup (mandiri).

Jadual di bawah ini menunjukkan peratusan peluang untuk hidup bagi bayi di Amerika Syarikat yang dibuat anggarannya pada akhir tahun 1990. Di Malaysia, usia kandungan yang dianggap "selamat" bagi bayi ialah lebih dari 32 minggu.

Usia kandungan semasa kelahiran, merujuk kepada kitaran haid yang terakhir Kadar kemandirian 21 minggu atau kurang 0 % 22 minggu 0 - 10 % 23 minggu 10 - 35 % 24 minggu 40 - 70 % 25 minggu 50 - 80 % 26 minggu 80 90 % 27 minggu > 90 % 30 minggu > 95 % 34 minggu > 98 %

Asas Saintifik

Bagi kehamilan yang normal, janin biasanya mengambil masa selama 37 minggu - 40 minggu untuk membesar dengan sempurna. Malangnya, dalam keadaan tertentu, seseorang wanita itu mungkin melahirkan bayinya sebelum usia kandungan mencapai 40 minggu. Keadaan inilah yang dikenali sebagai kelahiran pramatang.

Seperti yang tertera pada jadual di atas, risiko kematian adalah sangat tinggi jika bayi dilahirkan sebelum 23 minggu, tetapi peluang untuknya hidup akan meningkat dengan meningkatnya usia sesuatu kandungan.

Kematian bayi pramatang lazimnya disebabkan oleh penyakit 'Respiratory Distress Syndrome' (RDS). RDS terjadi apabila surfaktan paru-paru berkurangan. Surfaktan ini merupakan sejenis bahan yang dikeluarkan oleh sel-sel yang melapisi alveolus paru-paru bagi menghalang dinding-dinding alveolus dari melekat sesama sendiri. Penghasilan surfaktan dalam paru-paru janin akan meningkat mengikut usia kandungan dan ia mencapai tahap yang mencukupi menjelang 36 minggu kehamilan untuk membolehkan paru-paru berfungsi dengan normal. Didapati, 35-50% daripada keseluruhan bayi yang lahir pada usia kandungan 27-31 minggu akan mengalami RDS.

Penyebab

Dari sudut perubatan, penyebab utama bagi kelahiran pramatang ialah :

• Iatrogenik (kelahiran dicetuskan atas-sebab-sebab perubatan)
• Jangkitan kuman
• Selaput amnion yang melindungi janin pecah sebelum masanya
• Hamil kembar
• Polihidramnios (cecair amnion yang terlampau banyak)
• Kematian janin dalam rahim
• Janin abnormal (cacat)
• Struktur rahim yang abnormal (luar biasa)
• Pangkal rahim lemah/terjejas fungsinya

Faktor  - faktor risiko

Terdapat banyak faktor risiko yang boleh meningkatkan kejadian kelahiran pramatang. Antara faktor-faktor itu ialah:

• Selaput amnion yang pecah sebelum masanya (Premature Rupture of the membranes - PROM)  Kira-kira 2/3 dari kelahiran pramatang yang berlaku adalah berpunca dari PROM.
• Hamil kembar: Saiz rahim adalah salah satu faktor yang menentukan waktu bersalin. Rahim ibu hamil yang lebih besar dari biasa akan meningkatkan risiko pengecutan rahim (sakit bersalin) lebih awal dari waktunya. Kadar kelahiran pramatang bagi ibu-ibu yang hamil kembar ialah sebanyak 50%.
• Polihidramnios (berlebihan cecair dalam rerongga amnion ) juga boleh menyebabkan rahim mengembang dan menjadi lebih besar. Dengan itu meningkatkan risiko kelahiran pramatang.
• Keabnormalan pangkal rahim, rahim dan uri
• Abrupsi plasenta iaitu pemisahan sebahagian dari uri atau sepenuhnya daripada dinding rahim, menyebabkan rahim mudah rengsa dan mengecut yang akhirnya membawa kepada kelahiran pramatang.
• Plasenta previa (kedudukan uri yang rendah) juga cenderung ke arah menyebabkan rahim mengecut lebih awal.
• Pangkal rahim yang lemah pula akan menyebabkan bukaan rahim tidak dapat menutup dengan sempurna. Ini akan meningkatkan risiko kelahiran pramatang.
• Uterus bikornu (hujung bahagian atas rahim terpisah dua). Dalam keadaan begini risiko kelahiran pramatang adalah setinggi 80%.
• Mioma rahim atau fibroid (ketumbuhan benigna dalam rahim) juga meningkatkan risiko kelahiran pramatang.
• Fibronektin Faraj (fFN)  Ia merupakan sejenis bahan glikoprotein yang dihasilkan oleh janin yang membantu mengikat sel-sel itu sekali. Ini akan mengekalkan kedudukan uri terlekat pada dinding rahim. Jumlah fFN yang semakin banyak dalam rembesan servikovagina boleh menjadi petanda kepada kelahiran pramatang.
• Umur dan Bangsa Pesakit yang lanjut usia lebih cenderung mengalami kelahiran pramatang. Bangsa kulit hitam juga lebih berisiko mengalami kelahiran pramatang.
• Pernah Mengalami Kelahiran Pramatang Jika ibu pernah melahirkan bayi pramatang sebelum ini, risikonya untuk mengalami keadaan yang serupa amat tinggi pada kehamilan seterusnya.
• Jangkitan kuman

Jangkitan pada saluran bukan-pembiakan

• Bakteriuria asimptomatik iaitu air kencing yang mengandungi bakteria, tetapi pesakit tidak menunjukkan sebarang gejala jangkitan. Keadaan ini berkait rapat dengan kejadian kelahiran pramatang.
• Pielonefritis akut yang tidak dirawat iaitu sejenis jangkitan bakteria pada buah pinggang. Risiko untuk mengalami kelahiran pramatang bagi ibu-ibu yang mendapat jangkitan ini ialah sebanyak 30%.
• Pneumonia - risiko kelahiran pramatang ialah sebanyak 25%.

Jangkitan saluran pembiakan

• Jangkitan oleh Treponema pallidum (sejenis bakteria yang menyebabkan penyakit sifilis). Keadaan ini berkait rapat dengan kejadian kelahiran pramatang.
• Sifilis primer atau sekunder yang tidak dirawat - kadar kelahiran pramatang bagi keadaan ini ialah sebanyak 50%.
• Jangkitan gonokokus (penyebab gonorea). Ia dikaitkan dengan peningkatan kejadian kelahiran pramatang
• Vaginosis bakteria (apabila flora faraj yang normal digantikan dengan bakteria lain). Keadaan ini juga dikaitkan dengan peningkatan kejadian kelahiran pramatang.
• Jangkitan cecair amnion (selaput amnion masih kekal)
  Ruang dalam selaput amnion yang biasanya steril (bebas kuman) boleh dijangkiti dan membiakkan pelbagai jenis organisma dan ini akan menyebabkan berlakunya pengecutan rahim lebih awal.
• Iatrogenik (kelahiran yang dicetuskan atas sebab-sebab perubatan)
  Cetusan kelahiran mungkin terpaksa dilakukan atas sebab-sebab perubatan. Sebagai contohnya, bagi ibu-ibu yang menghidapi praeklampsia yang serius (darah tinggi) atau eklampsia, bayi terpaksa dilahirkan lebih awal untuk menyelamatkan nyawa ibu.

Faktor risiko untuk kelahiran pramatang

Faktor Kadar risiko relatif (berasaskan perbandingan dengan wanita yang tidak berisiko) Kehamilan kembar 6-7 Kelainan pada rahim 2-10 Fibronektin faraj 3-7 Bangsa kulit hitam 2 Sejarah kelahiran pramatang 2 Vaginosis bakteria 2 PH faraj > 4.5 2

Insidens

Kelahiran pramatang hanya merangkumi 10% dari keseluruhan kehamilan. Di United Kingdom, kejadian kelahiran pramatang ialah lebih kurang 7% tetapi di banyak negara membangun, angka ini lebih tinggi.

Tanda - tanda dan gejala

Gejala pelahiran yang normal biasanya merangkumi salah satu dari yang berikut:

• Pengecutan rahim yang biasa
• Wujudnya "show" (rembesan lendir dan darah ketika hampir hendak bersalin)
• Lelehan cecair ("kantung air" pecah)

Bagaimanapun, sebelum berlakunya sesuatu kelahiran pramatang, beberapa tanda dan juga gejala akan timbul. Ia membayangkan bahawa satu kelahiran yang tidak dijangka akan berlaku. Tanda-tanda yang berkaitan adalah termasuk :

• Kekejangan atau pengecutan seakan-akan kesakitan semasa haid.
• Rembesan faraj semakin banyak dan berubah sifat
• Rembesan lendir dan darah
• Kesakitan di bawah bahagian belakang badan
• Mengalami tekanan di bawah bahagian belakang badan, pelvis, abdomen dan juga peha
• Kebocoran cecair amnion

Komplikasi

Kelahiran pramatang ialah punca utama kematian dan kecacatan pada bayi yang baru lahir.

Kebanyakan komplikasi yang terjadi akan memberi kesan pada bayi yang baru lahir. Ini adalah kerana perkembangan organ mereka masih belum sempurna terutamanya paru-paru yang sangat penting untuk bernafas.

Terdapat juga pelbagai masalah lain yang boleh memberi kesan pada bayi pramatang. Sesetengah dari masalah yang akan timbul termasuklah :

• "Respiratory Distress Syndrome" (RDS)

Kekurangan surfaktan dalam paru-paru bayi pramatang akan menyebabkannya sukar untuk bernafas. Di dapati seramai 35 - 50% bayi yang lahir pada usia kandungan 27 - 31 minggu akan mengalami RDS. Bayi yang mengalami masalah ini perlu diberi bantuan oksigen untuk bernafas dan fungsi-fungsi badan yang penting hendaklah sentiasa diawasi.

• Hipotermia (suhu badan di bawah paras normal)

Kehilangan haba tubuh yang banyak kerana bayi pramatang biasanya mempunyai keluasan permukaan badan lebih banyak dari berat badannya. Ia juga tidak mempunyai kandungan lemak bawah kulit dan "lemak perang" yang mencukupi. Lemak bawah kulit bertindak sebagai penebat, manakala lemak perang mempunyai kadar metabolisma yang tinggi untuk menghasilkan tenaga haba.

Bayi berkenaan perlu diletakkan dalam inkubator untuk memanaskannya atau ditempatkan dalam ruang yang mempunyai suhu persekitaran yang sentiasa tinggi (suhu terbaik ialah di antara 25 - 270C atau 76 - 80oF)

• Mudah dijangkiti kuman

Bayi mungkin dijangkiti kuman jika ia menunjukkan gejala-gejala berikut:

• Enggan makan
• Kelesuan
• Demam
• Hipotonia (otot menjadi kendur)
• Apnea (Pernafasan terhenti untuk seketika)

Sampel kultur bakteria perlu diambil dan diuji terlebih dahulu sebelum bayi diberi rawatan antibiotik. Refleks untuk menyusu dan batuk bagi bayi-bayi pramatang adalah lemah. Oleh yang demikian, makanan yang terkeluar semula seperti muntah/jeluak susu mudah tersedut ke dalam paru-paru dan boleh menyebabkan pneumonia.

• Jaundis

Jaundis atau hiperbilirubinemia berlaku apabila paras bilirubin (sejenis pigmen hempedu) dalam darah meningkat. Bayi biasanya menunjukkan tanda-tanda kulit atau mata putih berwarna kekuningan. Dalam keadaan normal, bilirubin diproses di dalam hati dan seterusnya dihantar ke usus dan di buang melalui najis. Oleh kerana bayi pramatang tidak mempunyai organ yang lengkap atau sempurna, maka bilirubin tersebut tidak boleh diproses atau dibuang sepenuhnya

Apabila paras bilirubin dalam darah bayi meningkat terlalu tinggi, rawatan yang sering diberi kepada bayi ialah fototerapi. Fototerapi ialah teknik rawatan yang menggunakan sejenis cahaya khas (sinaran Ultra Ungu - UV). Bayi diletakkan di bawah sinaran UV tersebut dan sinaran ini dapat membantu memecahkan bilirubin. Dengan itu, paras bilirubin darah akan menurun. Ini sangat penting kerana paras bilirubin yang terlalu tinggi boleh menjejaskan otak bayi dan membawa kepada kerencatan akal.

• Apnea

Apneaialah keadaan di mana penafasan terhenti buat seketika untuk selama 15 hingga 20 saat. Bayi yang mengalami apnea juga selalunya pucat dan kadar degupan jantungnya menurun. Rawatan masalah apnea ini termasuklah pemberian dadah untuk merangsang pernafasan. Rawatan lain yang boleh diberikan termasuklah penggunaan oksigen bertekanan dan mesin bantuan pernafasan untuk meningkatkan penafasan bayi.

• Ketidakupayaan menghisap susu ibu

Ketidakupayaan untuk menghisap susu badan juga merupakan masalah biasa yang dialami bayi pramatang. Pernafasannya yang terganggu (tidak selaras) melemahkan keupayaannya untuk menghisap puting dan ini akan menjejaskan lagi keadaannya.

• Pendarahan intrakranium (pendarahan dalam tengkorak kepala)

Imbasan ultrasound mungkin dapat membantu menentukan kewujudan dan kedudukan sebenar pendarahan intrakranium. Bayi yang mengalami pendarahan intrakranium biasanya menunjukkan gejala-gejala serangan apnea, hipotonia atau terjejasnya gerakan tangan dan kaki secara spontan.

• Anemia (kekurangan sel darah merah)

Bayi pramatang lazimnya mendapat anemia kerana jangka hayat sel darah merah mereka adalah pendek dan pengeluarannya pula adalah perlahan.

Ujian - Ujian

Tidak ada ujian tertentu untuk kelahiran pramatang. Ujian hanya akan dibuat atas sebab-sebab yang munasabah atau bagi ibu-ibu yang berisiko. Sebagai contoh, imbasan ultrasound dapat mengesan faktor-faktor risiko kelahiran pramatang iaitu kehamilan kembar, kandungan bendalir amnion yang berlebihan (polyhydramnios) atau rahim yang abnormal.

Kemungkinan berlakunya kelahiran pramatang hanya dapat dipastikan apabila pangkal rahim membuka lebih awal (sebelum tarikh kelahiran sebenar) dan langkah-langkah pencegahan yang telah diambil gagal untuk menghentikan kelahiran tersebut.

Pemantauan

Apabila seseorang ibu hamil menunjukkan tanda-tanda dan gejala kelahiran pramatang seperti pengecutan rahim yang berulang-ulang dan pangkal rahim membuka (melebihi 3 cm) disertai dengan penipisan pangkal rahim, ibu berkenaan perlu diawasi dalam hospital yang mempunyai NICU sebagai persediaan untuk menghadapi sebarang kemungkinan berlakunya kelahiran pramatang.

Jika penggunaan agen tokolitik, rehidrasi dan berehat tidak dapat menghentikan pelahiran, maka persiapan untuk kelahiran bayi pramatang perlu dibuat.

Kelahiran bayi pramatang secara biasa akan mengurangkan kecederaan atau trauma yang mungkin di hadapi kelak. Seorang pakar kanak-kanak perlu hadir ketika kelahiran, untuk menguruskan bayi berkenaan sebaik sahaja ia dilahirkan.

Lazimnya, bagi kes-kes kelahiran pramatang, bayi memerlukan lebih perhatian berbanding ibunya. Ini adalah kerana bayi yang lahir pramatang menghadapi cabaran yang lebih besar untuk terus hidup berbanding dengan bayi yang normal.

• Jaundis, masalah pernafasan dan kesukaran untuk disusukan dengan susu badan adalah di antara masalah yang paling lazim dihadapi oleh bayi pramatang. Mereka biasanya perlu ditempatkan di dalam inkubator untuk beberapa waktu sebelum dibenarkan pulang ke rumah.
• Ibu bapa kepada bayi pramatang ini perlu diberitahu tentang semua masalah yang mungkin dihadapi oleh anak mereka kelak dan kaunseling perlu diberikan kepada mereka sebagai persediaan untuk menghadapi situasi tersebut.

Prognosis

Prognosis atau jangkaan peluang untuk bayi itu hidup biasanya bergantung kepada usia kandungan semasa kelahiran. Semakin kurang kematangan bayi, semakin sukar untuknya hidup. Walau bagaimanapun, dengan bantuan teknologi moden, prognosis bagi seseorang bayi pramatang itu adalah lebih baik.

Pencegahan

Wanita yang berisiko untuk mendapat kelahiran pramatang perlu dikenal pasti dan didaftarkan dalam program pranatal khas.

Wanita-wanita ini perlu diajar bagaimana hendak mengenali tanda-tanda awal pelahiran pramatang seperti yang disenaraikan di bawah ini dan melaporkan kepada doktor sekiranya mereka mengalaminya. Wanita-wanita ini juga perlu mengelak dari melakukan aktiviti atau kerja berat dan banyakkan berehat. Mereka juga sepatutnya mengurangkan rangsangan seksual semasa hamil kerana hormon yang dihasilkan ketika itu akan menyebabkan pengecutan rahim.

• Tanda-tanda awal pelahiran pramatang:
• Pengecutan rahim dan kekejangan pelvis semakin meningkat
• Rembesan faraj atau pendarahan yang luar biasa
• Kebocoran cecair amnion
• Sakit belakang

Jadual lawatan antenatal bagi mereka yang berisiko ialah seperti berikut:

Dari tempoh 22 minggu hingga 32 minggu kehamilan, wanita yang berisiko perlu diperiksa setiap 1 hingga 2 minggu. Ketika lawatan ini, perkara-perkara berikut akan diperiksa:

• Berat badan
• Tekanan darah
• Paras gula dan albumin dalam air kencing
• Ukuran ketinggian fundus rahim
• Degupan jantung janin

Pesakit perlu diingatkan mengenai tanda-tanda pelahiran pramatang dan diberi kaunseling mengenai diet (pemakanan). Pemeriksaan faraj mungkin dilakukan untuk mengesan jangkitan faraj atau sebarang perubahan pada pangkal rahim.

Secara amnya:

Tiada pencegahan yang khusus bagi mengelak kelahiran pramatang dari berlaku. Tetapi, beberapa langkah boleh diambil untuk mengurangkan risikonya:

• Jika boleh, rawat sebarang masalah yang mungkin timbul seperti jangkitan kuman dan pangkal rahim yang lemah dan sebagainya (sekiranya didiagnos awal)
• Mengurangkan aktiviti harian untuk wanita yang hamil kembar. Ini dapat mengurangkan risiko pengecutan rahim.
• Hentikan gaya hidup yang tidak baik seperti merokok dan tabiat meminum minuman keras semasa hamil.